20170213
日本ERI株式会社
日本ＥＲＩ株式会社 殿
申請者の氏名又は名称
代表者の氏名
【変更する選択事項】
（注意）
① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② ※印のある欄は記入しないでください。
③ 申請者（申請者が法人である場合にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う場合においては、
押印を省略することができます。
④ 当該申請書は正副２部提出してください。
⑤ 選択事項の追加は、当該事項の工程に達していない場合に限ります。
⑥ 変更後の施工状況報告書の様式（２部）も併せて提出してください。
⑦ ここに書き表せない事項は、別紙に記載して添えてください。
印
申請受理者印
※料金欄
第 号
変更後：
※受付欄
年 月 日
先に申請した建設住宅性能評価における選択事項を変更します。
変更する選択事項は以下となります。
建築場所 ： 建築物名称：
